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東洋メディック株式会社 HOLOGIC社製 骨密度測定装置 Horizon 保守契約お問合せページ

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保守のお申し込み、見積依頼、お問合せが以下フォームから登録ができます。
必要事項をご記入の上、登録を完了いただきますと担当者よりご確認の連絡を致します。
※代理店、ディーラーなどの経由をご希望でしたら、その旨ご記入ください。
※メールの受信制限をされている方は、「@toyo-medic.co.jp」のドメインから受信できるように設定してください。
※お名前や施設名等は旧漢字体での登録も可能ですが、登録完了メール等で文字化けする可能性があります。

■お問合せフォームご登録の流れ
1:お客様情報をご入力。
2:入力情報確認。「登録」ボタンを押すと、本登録完了です。
3:本登録完了のメールがご登録頂いたメールアドレス宛に届きます。
4:拠点担当者より一度ご連絡をさせていただきます。
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保守契約コース  *
ご希望の契約コースを選択してください。
ご要望内容
ご希望等があればご記入ください。
施設名  *
ご勤務先の施設名を入力してください。
例:東洋病院
ご所属・部署
所属・部署名を入力してください。
例:放射線科
都道府県
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施設住所
ご勤務先の住所を入力してください。
例:千代田区飯田橋3-8-5
氏名  *
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例:東洋 太郎
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メールアドレス  *
メールアドレス(確認用)  *
施設電話番号
ご勤務先の電話番号をハイフンありで入力してください。
例:03-1234-5678
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本登録フォームにおける氏名等の個人情報の取得は、本お問い合わせに関しての運営を目的とし、その目的の達成に必要な範囲内で使用いたします。
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